１）家族や周囲の人に物忘れがよくあると言われる

はい　いいえ

　２）物の名前や人の名前が思い出せないことがよくある

はい　いいえ

　３）毎日１回以上、しまい忘れがあり、捜すことが多い

はい　いいえ

　４）今日が何月何日なのか思い出せないことがある

はい　いいえ

　５）朝食の内容を思い出せないことがある

はい　いいえ

　６）計算間違いが多い、または勘定を間違える

はい　いいえ

　７）以前に比べて新聞やテレビを見るのが面倒になった

はい　いいえ

　８）最近、イライラしたり気分がすぐれないことがよくある

はい　いいえ

　９）野菜の名前を５個以上言えない

はい　いいえ

１０）現在の総理大臣の名前を知らない

はい　いいえ